Geriater Dr. Erik Lambrecht over malnutritie

AZ Nikolaas - Sint-Niklaas - Hamme België
geriatrie

info@geriater-lambrecht.be
+32478666906

 


Geriater Dr. Erik Lambrecht over malnutritie

Hieronder besteden we aandacht aan malnutritie (verkeerde of onvoldoende voeding).
(bron: Geriatrie Dagelijkse praktijk; Algemene en klinische aspecten voeding door M. Vandewoude)

GA NAAR : (klik on de link hieronder)

Inleiding

Gebrek aan voedingsstoffen en ondervoeding komen frequent voor bij senioren, zowel bij de ouderen die nog thuis zijn, als bij diegenen die in verpleegtehuizen of ziekenhuizen verblijven.

Bij ondervoeding heeft men te maken met een hoger ziekte- en sterftecijfer. Minder duidelijk is of het gebrek aan voedingsstoffen de oorzaak ofwel het gevolg is van het verhoogde ziektecijfer. Beiden spelen waarschijnlijk een rol.

Enerzijds zal een slechte voedingstoestand een ongunstige invloed hebben op zowel het fysisch als op het psychisch functioneren en anderzijds zullen chronische aandoeningen ook een negatieve invloed uitoefenen op het innemen van voedingsstoffen.
De vicieuze cirkel wordt gesloten.

Risicofactoren voor ondervoeding

Verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan van een slechte voedingstoestand. Verlies van een partner en vereenzaming dragen bij tot het verwaarlozen van een goed voedingspatroon. Wanneer een mentale of lichamelijke verslechtering optreedt, zal een ondervoeding zich vlug melden.

Risicofactoren voor ondervoeding bij de senior:


socio-economische factoren
  • eenzaamheid, isolement
  • beperkt inkomen
  • alcohol

somatische factoren

neuropsychiatrische aandoeningen

  • dementie
  • depressie
  • ziekte van Parkinson

chronische ziekten

  • diabetes
  • tumoren
  • cardio-pulmonaire problemen

gestoorde zintuiglijke functie

  • smaak- en reukveranderingen
  • slechter zicht

veranderende anatomie

  • slechte toestand gebit
  • operatieve ingrepen

stofwisselingsfactoren

geneesmiddelen met maag- en darmnevenwerkingen


Steeds meer afhankelijk worden, minder interesse vertonen voor voeding en het optreden van nieuwe bijkomende gevolgen van ziektes, brengen een hoger risico op ondervoeding met zich mee. De oudere moet daarom goed opgevolgd worden. Waarbij oplettendheid en alertheid moeten gestimuleerd worden bij de zorgverstrekkers. De overschatting van de hoeveelheid voedingsstoffen die de patiënt tot zich neemt wordt geschat op ongeveer 20%. Verder blijkt dat er te traag aangepaste maatregelen worden getroffen wanneer een voedingsprobleem wordt geconstateerd. De werkelijke behoeften bij de oudere zijn niet altijd goed gekend. Zo zullen bvb. vitamine B1, B6, B12, vitamine C en D, foliumzuur en calcium dikwijls te weinig aanwezig zijn in de voeding. Aanbevolen minimale dagelijkse hoeveelheden van enkele voedingscomponenten volgens de Belgische Voedingsmiddel Tabel (1999).

 

Mannen

Vrouwen

 Leeftijd

 jaar

60-74

75+

60-74

75+

 Energie

 kcal

2200

2050

1850

1850

 Eiwit

 g

80

80

70

70

 Vit B1

 mg

1,1

1,1

0,9

0,9

 Vit B6

 mg

1,7

1,7

1,2

1,2

 Vit B12

 microgram

1,4

1,4

1,4

1,4

 Vit C

 mg

70

70

70

70

 Vit D

 microgram

10

10

10

10

 Calcium

 mg

1200

1200

1200

1200

Diagnose

Men dient onderscheid te maken tussen de beoordeling van de ondervoeding op zich, en het beoordelen van een bestaand risico op ondervoeding. Het is meestal mogelijk om met simpele middelen het risico op ondervoeding juist in te schatten. In verband hiermee werden instrumenten ontworpen die met een combinatie van biologische gegevens en gegevens van lichamelijke afmetingen, naast vragen over medicatie, mobiliteit, dieet, levenswijze en subjectieve waarneming van de eigen voedingstoestand, het risico van ondervoeding bij ouderen tracht in te schatten. De vragenlijst van het Nutrition Screening Initiative (NSI, Washington DC, 1991, cf. Appendix) en de MNA (Mini Nutritional Assessment, Guigoz 1994, cf. Appendix) zijn hiervan voorbeelden.
Er is geen enkele parameter die een compleet beeld geeft van de voedingsstatus (zie tabel hieronder). Een beoordeling van verschillende parameters zal nodig zijn om onderzoek naar zich instellende ondervoeding (vooral de beginnende) te verrichten.

Anamnese (voorgeschiedenis ziekte)

Significante gewichtsverandering

  • 5% in 1 maand
  • 10% in 6 maand

Antropometrische gegevens (menselijke lichaamsafmetingen)

  • lengte, armlengte
  • gewicht, ideaal gewicht
  • huidplooidikte (triceps biceps)
  • armomtrek (MAC: Mean Arm Circumference)
  • armspieromtrek (AMC: Arm Muscle Circumference)
  • 'Body Mass Index': BMI (kg/m²)

Labogegevens

  • serumeiwitten (bvb. albumine, prealbumine)
  • 24 uur creatinine-excretie
  • 24 uur totale stikstofexcretie

Behandeling en preventie van ondervoeding

Hier wordt aandacht besteed aan de verschillende facetten:

Optimaliseren van voedselinname

De patiënt stimuleren tot een grotere zelfstandigheid, waarbij hij moet leren het juiste voedsel te kopen en te bereiden. Er wordt aandacht besteed aan het heropvoeden door voedingsadviezen (diëtiste), men moet ook hulp bieden door sociale voorzieningen (bedeling van warme maaltijden) in te schakelen, door informatie te geven over eventuele hulpmiddelen bij motorische problemen (ergotherapie) en door ondersteunende logopedische therapie te voorzien bij slikstoornissen.

Vocht- en energietoediening zijn belangrijk wat de voedingssamenstelling betreft, alsook de hoeveelheid aan vitaminen en mineralen. Bij een calorische waarde van minder dan 1500 kcal per dag komt de voorziening van de micronutriënten immers in het gedrang. Bij stress of ziekte kan een latent tekort manifest worden. Het supplementeren van vitamine- en mineralenpreparaten kent hier zeker zijn plaats. Het benadrukken van het gunstig effect van het zonlicht op het vitamine D-metabolisme is nuttig. Men streeft best een caloriegehalte van 1800-2000 kcal per dag na, met een aanvoer van 12% van de calorieën via eiwitten, 33% uit vetten en 55% uit koolhydraten. De kwaliteit van de producten is hierbij essentieel. Zo moeten de eiwitten een hoge biologische waarde hebben, dienen de verzadigde vetten beperkt te worden en moet er voldoende (mono)-onverzadigde vetten en complexe koolhydraten voorzien worden.
De zorg voor de voeding is echter meer dan het samenstellen van een evenwichtige maaltijd.


Vast voedsel

Minimum 4 maaltijden voorzien:

  • registratie slechte eters
  • sociale aspecten, dus liefst niet alleen eten maar in gezelschap
  • speciale menu's op feestdagen

Kauwmoeilijkheden:

  • vers fruit vervangen door verse zachte fruitsla
  • gebitsprothese controleren
  • gepureerde gerechten gescheiden op bord aanbrengen

Trage eters:

  • voorverwarmd bord voorzien
  • de oudere patiënt goed installeren voor het begin van de maaltijd
  • hulpmiddelen, aangepast bestek

Dementerenden:

  • brunch
  • 'finger-foods'


Dranken:

  • Steeds 2 soorten drank binnen handbereik zetten
  • Tussen de maaltijden voldoende drinken (klaarzetten, drankronde)

Incontinentie:

  • minstens 1,5 l per dag drinken
  • koffie beperken
  • spreiden van het drinken
  • verdunnen van fruitsappen, limonade

Slikmoeilijkheden:

  • binden van vloeistoffen

Aandacht voor voedselbeleving (aspecten van voedselbeleving), zelfzorgactiviteiten, collectieve voorzieningen in rusthuizen/RVT en individuele aanpassingen verdienen de nodige aandacht. Optimaliseren van de voedselopname, van het maaltijdgebeuren en de voedingszorg moten tot de basistechnieken behoren van de teamzorg bij de oudere. Er dient voldoende tijd voor uitgetrokken te worden, zodat een reële maaltijd wordt voorzien.

Individueel:

Smaak:

  • beperken van al te strenge diëten
  • inspelen op voorkeuren van de bejaarde

Rustig tafelgevoel:

  • ordelijke tafel
  • goede positie van de oudere

Dementerenden:

  • voorbereiden door warm contact te maken
  • verschillende spijzen fractiegewijs opdienen
  • zicht op de kamer, met rug naar muur (veilig gevoel)

Voedingsactie:

  • vaste voed(st)er
  • naast de oudere zitten op ooghoogte

Collectief:

Omgeving:

  • vaste plaats aan tafel
  • aandacht voor geuren (bereiding van de voeding, bvb. koffie zetten in de eetruimte)
  • comfort: goede stoelen, tafels met centrale voet

Sociale contacten:

  • Eetmogelijkheden voorzien met familieleden
  • Verjaardag- of feestmenu's op alle tafels


Bijvoedingen

Er bestaat een groot gamma van producten, die echter bij verschillende indicaties dienen gebruikt te worden. Zo zal men eiwitrijke producten niet geven bij belangrijke verminderde nierwerking, maar soms wel bij katabole (weefsel afbrekende) toestanden. Dikwijls zal men vooral behoefte hebben aan bijvoedingen die een hoger gehalte aan energie of hoger caloriegehalte hebben zonder een verhoogd eiwitgehalte. Bij patiënten met ademhalingsproblemen zal men een relatief hoger vetgehalte in de voeding voorzien, omdat de verbranding van vetten minder CO2-vrijstelling geeft dan de verbranding van suikers.

Het is aangewezen om de bijvoeding in aansluiting met de bestaande maaltijden te geven (als drank of dessert). Zoniet zal de patiënt zijn calorie-inname tijdens de maaltijden spontaan verminderen. De manier waarop de bijvoeding wordt aangeboden is van fundamenteel belang. De wisselwerking tussen de voed(st)er en de patiënt bepaalt immers voor een belangrijk deel de uiteindelijke inname. Het effect van de bijvoedingen dient ook systematisch opgevolgd te worden aan de hand van diabeetobservatie en het opvolgen van de bovengenoemde diagnostische parameters.


Enterale voedingen

Soms is het niet mogelijk om met de bovenstaande maatregelen een geschikte voeding te voorzien. Dit kan tijdelijk zijn of definitief. In dat geval dient men over te stappen, zowel thuis als in een instelling, op sondevoeding. In dit geval best via een PEG-sonde (Percutane Endoscopische Gastrostomiesonde) waarbij de sonde zich rechtsreeks via de buikwand in de maag bevindt. Deze sonde kan op een eenvoudige en comfortabele manier worden geplaatst via een daghospitalisatie. Vooraleer over te gaan tot de plaatsing van deze sonde, dienen de patiënt en de familie geïnformeerd te worden over de voor- en nadelen van deze techniek. Vooral bij ernstig demente patiënten dient het voltallig verzorgend team bij de beleidsvorming betrokken te worden. Het comfort van de patiënt blijft de voornaamste drijfveer, maar ook de palliatieve aspecten van de PEG-sonde moeten hier overwogen worden. Op die manier is het soms mogelijk om bij de terminale patiënten vocht en medicatie te kunnen toedienen op een vlotte wijze en zo nutteloze en belastende hospitalisaties te vermijden. Bij deze patiënten met sondevoeding wordt gebruik gemaakt van de commercieel beschikbare voedingen. Aandacht dient besteed te worden aan een geschikte eiwittoevoer (1g/kg/dag) en een aangepaste hoeveelheid vochttoevoer. Het voorschrift dient eveneens voldoende calorieën te verschaffen.

Een voedingsschema dat ongeveer 2000 kcal/dag voorziet is een goed streefdoel. Studies wijzen immers uit dat slechts 75 à 80% van de voorgeschreven hoeveelheid ook daadwerkelijk toegediend wordt. Dit percentage ligt hoger bij de PEG-sondes.
De commerciële standaardvoedingen zijn alle relatief rijk aan eiwitten en arm aan mineralen. Bij langdurige voedingen zeker bij minder bewuste patiënten, verdient het dan ook aanbeveling om regelmatig een biochemische controle uit te voeren. Het gebruik van vezelbevattende voedingen is aangewezen. Het toedienen van sondevoeding kan periodiek gebeuren bij ambulante patiënten die het huis verlaten. Bij bedlegerige personen is een meer continue toediening over 24 uur aangewezen. Rustperiodes zijn niet noodzakelijk, evenmin als het standaard gebruiken van infusiepompen. Deze worden slechts gebruikt wanneer een zeer nauwkeurige controle op de infusiesnelheid nodig is.
De levensduur van een PEG-sonde bedraagt meerdere maanden en de sonde kan op een eenvoudige wijze worden vervangen door een nieuw exemplaar.


Parenterale voedingen

Wanneer de patiënt niet kan of mag eten, kan een intraveneuze voeding gestart worden. De geconcentreerde voedingsoplossing, die bereid wordt onder steriele omstandigheden in de apotheek, wordt via een centrale lijn dus via een groot bloedvat in de halsstreek of onder het sleutelbeen intraveneus toegediend. Deze oplossingen bevatten alle nodige elementen voor een volledige voeding (vetten, koolhydraten, eiwitten, mineralen, vitaminen en spoorelementen. Een aseptische (steriele) catheterverzorging is uiteraard van het grootste belang. Catheterinfecties beperken vaak het langdurig gebruik.

Ook mag de voeding niet samengaan met andere infusen (incompatibiliteit) en dient zij continu toegediend te worden met een infuuspomp. Regelmatige controles (gewicht, glucosurie, temperatuur...) zijn noodzakelijk. Deze techniek kan in zeer zeldzame gevallen thuis toegepast worden. In voorkomend geval echter zal de huisarts deel uitmaken van het team dat de patiënt begeleidt en zal een individueel programma opgesteld worden.


Conclusie

Evalueer regelmatig het risico van ondervoeding. Een gevarieerde en kwalitatief goede voeding bevat voldoende vocht en een caloriegehalte van 1800-2000 kcal per dag met een aanvoer van 12% van de kcal via eiwitten, 33% uit vetten en 55% uit SUIKERS.
Neem tijdig de gepaste maatregelen op voedingsvlak.

BETER VOORKOMEN DAN GENEZEN IS DE BOODSCHAP!